新一轮医改以来，基层服务长期薄弱的状况逐步改变，但是基层医疗资源短缺的问题短期内难以从根本上解决，县乡村三级也存在着潜在的竞争关系，处于弱势的乡镇卫生院和村卫生室发展十分艰难。因此，构建县乡村联合发展的“医疗共同体”成为解决问题的金钥匙。

    公立医院几近全民参与

    国务院办公厅公布文件《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见(国办发〔2017〕32号)》，文件明确了医疗联合体建设和发展的原则是政府主导、坚持公益、资源下沉、便民惠民。同时也给出了具体时间表：2017年，基本搭建医联体制度框架，全面启动多种形式的医联体建设试点，三级公立医院要全部参与并发挥引领作用，综合医改试点省份每个地市以及分级诊疗试点城市至少建成一个有明显成效的医联体。探索对纵向合作的医联体等分工协作模式实行医保总额付费等多种方式，引导医联体内部初步形成较为科学的分工协作机制和较为顺畅的转诊机制。

    到2020年，在总结试点经验的基础上，全面推进医联体建设，形成较为完善的医联体政策体系。所有二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体。不同级别、不同类别医疗机构间建立目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制，建立责权一致的引导机制，使医联体成为服务、责任、利益、管理共同体，区域内医疗资源有效共享，基层服务能力进一步提升，有力推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。

    四种医联体孰优孰劣

    文件要求各地要因地制宜，充分考虑医疗机构地域分布、功能定位、服务能力、业务关系、合作意愿等因素，探索分区域、分层次组建多种形式的医联体，根据社会办医疗机构意愿，可将其纳入医联体。文件提出了四种医联体模式，分别是医疗共同体、专科联盟、远程医疗协作网、城市医疗集团。

    这四种模式有哪些优缺点?县域君专访了清华大学医院管理研究院研究员曹健，在这四种模式之中，他最看好县域内建立的医疗共同体，因为县域医疗共同体很好的将医疗机构之间的利益分配整合，而且作为区域性的医疗联合体，能够很好的将医疗资源真正下沉。

    跨区域的专科联盟也可以将优质资源下沉，给基层带来培训，提升基层的重大疾病救治能力，“但是要注意避免虹吸病人。”

    对于远程医疗协作网，曹健认为这一项工作可以促进大医院对基层的帮扶，这些帮扶普遍有强力行政指派，也可以真正的将专家资源下沉，“一些基层医院的院长向我反馈这种模式是很好的，效果立竿见影。但是对上级医院的要求太高了，需要将大医院的医生完全下放到基层，一家大医院的医生数量也有限，不可能让区域内每一家基层医疗机构都享受到这样的待遇，所以我认为这项工作适用于有特殊政策的边远贫困地区，不适合全国推广。”

    对于城市内建立的医疗集团，曹健认为这一项工作需要解决利益分配问题，调动医生的积极性，就能够更好地进行推进。

    对于他最看好的县域医疗共同体，曹健认为也有一些阻力。他举了安徽省天长市医疗共同体的例子，“天长医共体有两个明显的特点，一个是三保合一，一个是大幅度增加编制，这两项工作在其他地区估计会面临阻力。此外，天长的医疗机构的服务能力都是不错的，县级医院能够起到龙头和兜底作用，如果在其他地区推广的话，也需要当地的县级医院有足够的能力。”

    此外，文件还提到城市与农村之间可以城市三级公立医院为主体单位，在已建立的长期稳定对口支援关系基础上，通过托管区域内县级医院等多种形式组建医联体，三级公立医院可向县级医院派驻管理团队和专家团队，重点帮扶提升县级医院医疗服务能力与水平。国家级和省级公立医院除参加属地医联体外，可跨区域与若干医联体建立合作关系，组建高层次、优势互补的医联体，开展创新型协同研究、技术普及推广和人才培养，辐射带动区域医疗服务能力提升。

    如何推动？紧密性是关键

    县域君就推进问题采访了一些专家学者，中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏认为，“医联体要有效地发挥作用，应该拥有经营自主权、人事自主权、收入分配自主权。比如，大型医疗设备购置权，薪酬标准设定权，自由招聘权和辞退员工权等。”

    此外，朱恒鹏在去年的一次发言中也提到：通过行政力量组建医联体的做法有两点错误之处，第一，公有制占主体的前提下，行政分级管理和财政分灶吃饭的格局难以突破，不可能建成真正意义上的医疗联合体。第二，即便个别地区三甲医院、二级医院和社区中心能够通过经济纽带建立紧密型联合体，这个医联体也弊大于利。

大家医联创始人孙宏涛认为医联体推进的重点工作在于利益分配和医务人员工作积极性的调动。他说：“相对来说，我觉得紧密型的医联体更有可推动性，国家发布《意见》后，关键是要落地，这样其实采取哪种形式都是可以的。但我们也要认识到，医联体的推动要调动起各方的积极性，要把各方的利益摆清楚，这其中包括大医院以及下游的小医院。如果要达到多赢的局面，不能只是流于形式，这样到最后只会不了了之，最关键的还是要政策落到实处，同时调动医务人员的积极性。同时，要充分利用互联网以及医生集团在医联体中的作用，这样可以更好的发挥医联体应该起到的效果。”

    首都医科大学附属北京天坛医院副院长王拥军告诉记者，北京市正在通过经济杠杆调节让医联体变得更为紧密。具体做法是在医联体内部实行付费一体化。“比如，丰台区有4家二级医院和22家一级医院，如果与天坛医院结成医联体后，内部在慢病管理方面可以按照打包付费方式，让慢性病患者在医联体内的医疗机构内形成良性的上下联动、分诊转诊。”

    分工要明确，基层重点要做这些事

    文件对基层医疗机构的功能定位有明确的要求。要求基层医疗卫生机构和专业康复机构、护理院等为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。鼓励村卫生室根据当地群众就医需求，加强公共卫生和健康管理服务，做好疾病预防控制工作。三级医院逐步减少常见病、多发病、病情稳定的慢性病患者比例。

    推进家庭医生签约服务的要求也在是文件提到的重点之一。文件要求要加强全科医生培养，以高血压、糖尿病等慢性病为重点，在医联体内加快推进家庭医生签约服务，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等重点人群，以需求为导向做实家庭医生签约服务，2017年要把所有贫困人口纳入签约服务范围。通过签约服务，鼓励和引导居民在医联体内到基层首诊，上级医院对签约患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。探索对部分慢性病签约患者提供不超过2个月用药量的长处方服务，有条件的地方可以根据双向转诊患者就医需求，通过延伸处方、集中配送等形式加强基层和上级医院用药衔接，方便患者就近就医取药。

    文件鼓励医联体能够为患者提供连续性诊疗服务，因此鼓励护理院、专业康复机构等加入医联体。文件提出建立医联体内转诊机制，重点畅通向下转诊通道，将急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者及时转诊至下级医疗机构继续治疗和康复，加强医疗卫生与养老服务相结合，为患者提供一体化、便利化的疾病诊疗—康复—长期护理连续性服务。